Рак толстой кишки

 Рак прямой и ободочной кишки

В последние году неуклонно растет заболеваемость и смертность от осложненного кишечной непроходимостью рака прямой и ободочной кишки. В структуре онкологической заболеваемости в мире, коло ректальный рак занимает четвертое место, удельный вес составляет от 2 до 10% в общей структуре заболеваемости. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 тысяч человек, вновь заболевших. Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения по линии скорой помощи, в связи с нарушением кишечной непроходимости. Лечение рака ободочной и прямой кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6%. Причем при раке осложненного кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20-60%. Следует отметить, что частота выполнения оперативных вмешательств на толстой кишке, которые завершаются формированием колостомы достигает 60% от всех пациентов, оперированных в экстренном порядке на толстой кишке. Значительно хуже результаты лечения диастатических перфораций толстой кишки, возникающих на фоне нарушения проходимости. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обуславливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80%. Это вызвано тем, что не существует четкой позиции относительно показаний и способов завершения субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эту операцию формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.

 Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 86 больных с осложненным раком левой половины толстой и прямой кишки. Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Из дополнительных исследований использовали рентгенологические и ультра звуковые методы, их дополняли иследования: лабораторные, биохимические.
Для оценки общего состояния больного использовали интегральную оценку субъективных критериев и клинических признаков SAPS.

 Результаты исследования

Мужчин было 35 (40,7%), женщин 56 (59,3%). Возраст больных колебался от 37 до 72 лет. Наиболее частой локализацией рака являлась прямая кишка и ректосигмоидный отдел (48%), на втором месте была сигмовидная кишка (26%). В других анатомических областях толстой кишки и первично множественный рак встречались гораздо меньше (в 16%).
Большинство больных поступали в клинику с III стадией рака: I стадия – 4 больных (4,6%); II стадия – 11 (12,8%); III стадия – 54 (62,8%); IV стадия – 17 (19,8%).
Компенсированное нарушение кишечной непроходимости преобладает на всех стадиях рака толстой кишки, особо выражено на I стадии (97%). Частота возникновения субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости максимальна на II и III стадиях (25% и 20%).
При развитии кишечной непроходимости опухолевой категории, можно выделить две группы симптомов: 1). Характерная для опухолевого роста; 2). Клиника кишечной непроходимости. Для первой группы характерно: снижение массы тела, патологические выделения при акте дефекации, иногда пальпируемая опухоль. Ко второй группе симптомов относятся: боль в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. В процессе развития кишечной непроходимости более выраженными и частыми становятся изменения выслушиваемой перистальтики, шум плеска, перитонеальные симптомы. Повышение температуры встречается до 8%, при присоединении воспалительных осложнений.
После определения тяжести больных и степени кишечной непроходимости, выбирали тактику лечения. При компенсированной степени кишечной непроходимости, всем больным выполняли резекцию кишки с опухолью, с первичным формированием анастомоза. При субкомпенсированной степени у 59% пациентов удалось выполнить радикальную операцию с первичным восстановлением кишечной непроходимости. В 31% случаев выполнялась радикальная операция с формированием двухствольной колостомы по типу операции Микулича, и в 10% операция Гартмана. При декомпенсированной кишечной непроходимости в 100% случаев выполнялась паллиативное оперативное пособие, которое заключалось в формировании различных видов стом: цекостома в 11%, двуствольная колостома 62%, операция Гартмана 17%, илеостома – 7%, трансверзосигмоанастомоз – 3%.
Летальность в данной категории больных с различныи видами стом, была следующая: после трансверзоанастомоза – 47%, цекостомы – 36%, операции Гартмана – 16%, двуствольной колостомы – 14%.
Анализируя течение послеоперационного периода и летальность у больных с декомпенсированной кишечной непроходимостью, мы пришли к выводу, что цекостома не обеспечивает достаточной декомпрессии кишечника при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки. Наилучшая декомпрессия достигалась формированием колостомы непосредственно над опухолью. Обходные анастомозы сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и летальностью.
Таким образом, выбор метода хирургического лечения при опухолевой толстокишечой непроходимости должен зависеть от степени нарушения проходимости, основанный не только на учете клинико-лабораторных данных, комплекса инструментальных методов, но и от системы интегральной оценки тяжести состояния SAPS.