Восстановление кишечной непрерывности

 Паталогии толстой кишки

Количество больных с патологией толстой кишки (ТК) и в частности страдающих раком толстой кишки постоянно увеличивается. Большая часть операций, которые выполняются по ургентным показаниям, заканчивается формированием колостомы. Неконтролируемое функционирование калового свища для пациента является тяжелой психологической травмой, с которой многие из них не могут справиться на протяжении всей жизни. Наличие у больного стомы приводит к инвалидизации пациента и в несколько раз ухудшает и без того неудовлетворительное качество его жизни.
Выполняемые во многих лечебных учреждениях операции типа Гартмана или другие варианты выведения одноствольных стом хотя и являются наиболее приемлемыми с точки зрения радикализма оперативного вмешательства, однако приводят к значительным трудностям при выполнении реконструктивно-восстановительных операций (РВО) в связи с их сложностью и травматичностью.
Цель работы состоит в оптимизации методов восстановления толстокишечной непрерывности после операции типа Гартмана.

 Материалы и методы исследования

За период с 1998 по 2009 года под наблюдением находились 126 стомированных больных после операций типа Гартмана. У 119 больных выведение стомы ТК произведено после выполнения левосторонней гемиколэктомии по поводу рака сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки. У двух больных операция выполнялась по поводу воспалительной опухоли сигмовидной кишки и у 4-х больных по поводу осложнения дивертикулеза ободочной кишки одного больного по поводу ее травматического разрыва. Сроки обращения больных колебались от 2-х месяцев до 5 лет. У 43 больных, у которых сроки отключения дистальных отделов толстой кишки составляли более 6 месяцев изучались морфо-функциональные параллели для оценки сократительной функции отключенной части толстой кишки с целью прогнозирования развития пареза кишечника после выполнения восстановительных операций. У 9 (7,1%) больных были выявлены отдаленные метастазы в печень.

 Результаты исследования

Основной задачей оперативного вмешательства у этих больных являлось восстановление нормального транзита кишечного содержимого по толстой кишке. Выполнение этой задачи сопряжено с определенными техническими трудностями, связанными с анатомическими особенностями расположения дистального отрезка ТК. В дополнение к выраженному спаечному процессу, который наблюдался у большинства больных после операции типа Гартмана, выполнение оперативного вмешательства усложнялось ограниченным оперативным простором, особенно при узком тазе. Хирургу достаточно трудно выполнить РВО, особенно при предыдущей резекции кишки на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки, когда культя прямой кишки погружена ниже тазовой брюшины.
С 2002 года в нашей клиники при восстановлении кишечной непрерывности после операций типа Гартмана применяется формирование колоректального анастомоза осуществляется с использованием аппаратного шва. Мы применяли степлеры фирмы Этикон типа Curved Intraluminal Stapler 1Proximate ils диаметром от 29 до 33 мм для наложения циркулярного анастомоза. С использованием данного метода прооперировано 68 больных.
Показанием к наложению аппаратного шва считаем отсутствие пролонгации опухолевого процесса в зоне оперативного вмешательства, наличие достаточной для формирования анастомоза культи прямой кишки не менее 5 см. Из 68 больных в 65 наблюдениях выполняли формирование анастомоза по типу «конец в конец». А у 3-х больных в связи с перилигатурными рубцовыми изменениями в области культи толстой кишки, после мобилизации площадки достаточной для анастомоза формировали концебоковой анастомоз. У 14 больных из этой группы выполнена ререзекция культи в связи с выраженными рубцовыми изменениями с последующим аппаратным формированием анастомоза с наложением кисетного шва на культю. У остальных 51 больного при формировании анастомоза стенку кишки прокалывали стержнем аппаратной головки. Использование сшивающего аппарата для наложения циркулярного шва позволяет сформировать максимально низкие анастомозы вплоть до уровня верхнего края анального канала.
Изучение непосредственных и отдаленных результатов восстановительных операций с использованием аппаратного шва показало преимущество последнего перед ручным швом анастомоза и способами низведения ободочной кишки.