Щитовидная железа

 При паталогиях щитовидной и паращитовидной железы

На базе хирургического отделения оказывается консультативная и лечебная помощь при различных патологях щитовидной железы (лечение узлового и диффузно-токсического зоба, токсических аденомах, зоба Хашимото), при злокачественных опухолях щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак щитовидной железы), а также патологий паращитовидной железы. Нами выполняется весь объем оперативного вмешательства согласно международным стандартам. Мы всегда рады проконсультировать больного с теми или иным и патологиями, для выбора оптимального метода лечения.
Пациенту следует учесть, что узловые образования щитовидной железы выявляются у 1-3% лиц в возрасте около 20 лет и у 50% женщин в возрасте около 60 лет, причем рак обнаруживают у 5-7% обследованных. По данным статистического отчета о заболеваемости тиреоидной патологией в России начатой в 2000 году, установлено, что рост заболеваемости зобом происходит в основном за счет узловых его форм, а среди узлового зоба возрастает удельный вес рака щитовидной железы.

 Показанием к хирургическому лечению являются:

• Подозрение на рак по анамнестическим или физикальным данным (возраст больного, темп роста, размеры опухоли);
• Положительные и/или сомнительные цитологические данные, не исключающие злокачественный процесс;
• Сдавление сосудов, трахеи и пищевода, шеи и средостения доброкачественными узловыми новообразованиями.

 Вероятность рака щитовидной и ее повышающие факторы:

• На фоне одиночных узлов рак встречается в 5-7%, при множественных узлах — в 3-4%;
• Изначально быстрый рост или неожиданное ускорение темпа роста узлов;
• Увеличение лимфатических узлов на стороне новообразования;
• Паралич голосовой связки на стороне узла, как правило протекающего с нарушением фонации.

Таким образом, возникает вопрос «Зачем носить в своем организме бомбу, которая рано или поздно взорвется?» и здесь необходимо четко определиться что делать и как себя дальше вести при наличии той или иной патологии. Щитовидная железа не повод для шуток! Поэтому мы всегда рады проконсультировать наших пациентов и помочь выбрать оптимальный вариант лечения и наблюдения.

 Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз – заболевание, характеризующееся гиперпродукцией паратгормона гиперплазированными или опухолевыми изменениями околощитовидной железы. Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
Первичный гиперпаратиреоз является следствием идиопатической гиперплазии или опухолевой трансформации паращитовидных желез. Может быть наследственно обусловленный в составе МЭН синдрома.

 Показания к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза:

• Повышение уровня кальция крови на 0,25 ммоль/л выше нормы (2,2-2,75ммоль/л).
• Суточная секреция кальция с мочой более 400 мг.
• Снижение клиренса креатинина на 30%.
• Снижение минеральной плотности костей в стандартных зонах более чем на 2SD по сравнению с нормой.
• Пациентам моложе 50 лет.
• Больным длительное наблюдение которых невозможно или нежелательно.

Вторичный гиперпаратиреоз – это гиперплазия и гиперфункция паратиреоидной ткани, всегда обусловленная длительно существующей гипокальциемией, причиной которой в большинстве случаев является хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии и реже при синдроме мальабсорбции.
Третичный гипепаратиреоз – возникает на фоне вторичного гиперпаратиреоза в виде аденоматозной трансформации гиперплазированных околощитовидных желез.

 Показанием к хирургическому лечению вторичного и третичного гиперпаратиреоза:

• Тяжелый прогрессирующий фиброзный остеит (костные боли и/или переломы), рефрактерный к консервативному лечению.
• Гиперкальциемия выше 2,6 ммоль/л с развитием третичного гиперпаратиреоза.
• Нарастание активности щелочной фосфатазы.
• Повышение уровня паратгормона выше 600 пмоль/л.
• Появляется упорный кожный зуд в сочетании с гиперкальциемие и/или гиперпаратиренемией выше 300 пмоль/л.
• Персистирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на попытки контролировать уровень фосфата плазмы.

 Оперировать околощитовидные железы с третичным гиперпаратиреозом рационально до появления тяжелых костных изменений, осложненных переломами костей, обездвиживающих и без того тяжелую участь таких пациентов.

Как правило к постановке диагноза «гиперпаратиреоз», приводят постоянные патологические переломы костей без видимой причины, остеоалгии. К сожалению, как правило, изначально данную патологию не распознают из-за отсутствия яркой клинической картины, отсутствия настороженностей врачей в этом направлении. Нередко первичный гиперпаратиреоз имеет латентную форму течения и до определенного момента не как себя не проявляет. Частота новых случаев первичного гиперпаратиреоза не превышает в Украине 150-200 случаев в год (в близких по количеству населения развитых странах — 50-60 тысяч и в США — 100 тысяч). Для того чтобы изменить существующую плачевную ситуацию с диагностикой и лечением первичного гиперпаратиреоза в РФ (по мнению ведущих эндокринологических центров страны), необходимо глубоко проанализировать не только современные возможности диагностики и лечения болезни, но и заглянуть в историю проблемы, изучить патогенез заболевания, другие причины гиперкальциемии, вопросы дифференциального диагноза стертых клинических случаев, Отсутствие эффективных патогенетических методов терапии оставляет хирургическое удаление патологических образований единственным приемлемым видом лечения. В плане лечения патологических переломов при гиперпаратиреозе, очень важно сотрудничество эндокринного хирурга и травматолога, позволяющего максимально восстановить физически и социально пациента.

 Узловые образования

Узловые образования щитовидной являются наиболее частыми проявлениями тиреоидной патологии. Согласно эпидемиологическим исследованиям пальпируемые узлы в щитовидной железе (ЩЖ) определяются у 2-8% населения разных стран, при этом от 5 до 24% из них имеют злокачественную природу. Поскольку рак щитовидной железы (РЩЖ) в своём развитии имеет длительный, клинически латентный период, правильный выбор тактики лечения требует точной верификации характера патологического процесса в щитовидной.
Современное состояние вопросов лечения опухолей ЩЖ определяет две важнейшие задачи, от решения которых в итоге зависит длительность выживания этой категории больных: ранняя диагностика, а также выбор метода и оптимального объема хирургического вмешательства. Помните, щитовидная железа не терпит отлагательств и промедлений! Очень важно своевременно обратиться за помощью к квалифицированному хирургу.

 Диагностика

Своевременная диагностика узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ) весьма трудна, что обусловлено рядом объективных и субъективных причин. Щитовидная железа требует особого подхода при диагностике заболеваний. Трудности диагностики заболеваний щитовидной железы обусловлены неспецифичностью клинических проявлений, раком щитовидной железы, вариабельностью его течения, а также недостаточной разрешающей способностью современных методов исследований. Современные высокотехнологичные диагностические методики, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), цветное допплеровское картирование (ЦДК), термография, ультрасонография, гормонодиагностика заболеваний щитовидной железы и др., не позволяют до конца решить проблему дифференциальной диагностики узловых образований и раннего рака щитовидной железы.
Несомненно, что на современном этапе развития эндокринной хирургии для успешного лечения узловых образований щитовидной в первую очередь необходимо иметь адекватную информацию об их морфологической структуре. По данным ВОЗ заболеваемость раком щитовидной железы за последнее десятилетие возросло в 2 раза и составляет 0,5 до 2-3% от всех новообразований.
Учитывая имеющиеся трудности, дифдиагностика узловых образований щитовидной железы должна быть комплексной. Кроме клиники заболевания в этот комплекс должны быть включены морфологическое исследование, радиоизотопное сканирование, ультразвуковая диагностика, тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия (ТАПБ), срочная интраоперационная биопсия с гистологическим экспресс-исследованием. Для оценки распространенности опухолевого поражения при раке щитовидной железы могут быть использованы рентгенологическое исследование трахеи, гортани, пищевода, средостения и легких, при показаниях фиброларингоскопия и трахеоскопия.
Современная комплексная диагностика не предполагает обязательного использования всего арсенала диагностических методов. В каждом конкретном случае квалифицированный врач определяет те диагностические методы, которые позволяют получить максимально достоверный диагноз. Врач должен иметь полное представление о диагностических возможностях того или иного метода, а при планировании обследования четко определить вопросы, которые он хочет разрешить. Такой подход позволяет рационально сбалансировать объем диагностических процедур и определить рациональную их последовательность.
Одной из поставленных задач работы являлась оптимизация диагностики узловых новообразований щитовидной железы. С этой целью нами проведен анализ диагностических мероприятий выполненных нашим пациентам.
Из 545 обследованных нами больных доброкачественные узловые образования, подтвержденные гистологическим исследованием имели место в 380 случаях, что составило 69,7%. Рак щитовидной железы гистологически установлен у 165 больного, соответственно, в 30,3% случаев.
При сопоставлении диагнозов, установленных по клиническим признакам, с окончательными гистологическими диагнозами — диагноз при доброкачественном узлообразовании в щитовидной железе гистологически подтверждён у 380 больных, а РЩЖ у 165 пациента.

 Рак

Рак щитовидной железы по клиническим признакам был заподозрен у 90 больных из 165, в 54,5% наблюдений.
Трудности клинической диагностики были обусловлены тем, что нами в 79,4% больные исследованы с ранними стадиями РЩЖ – T1NoMo — T2NoMo, а также сочетанием РЩЖ с фоновой патологией в 115 наблюдениях (70%). Размеры узлового образования не могли использовать в качестве диагностически значимого показателя при дифференциации природы узлового образования. К примеру мы приводим два случая с 4-5 степенью увеличения ЩЖ при различной патологии (Рис. 1, 2). Причем следует отметить, что папиллярно-фолликулярный РЩЖ чаще встречается в узлах диаметром 1-1,5см ( в 78,2%), а в 21,8% в узлах более 2 см.

 Околощитовидная железа. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз — эндокринное заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или не­скольких околощитовидных желез, приводящее к нерегулируемой гиперсе­креции паратгормона, гиперкальциемии и ряду патологических изменений в органах-мишенях, прежде всего костях и почках. Как правило к постановке диагноза «гиперпаратиреоз», приводят постоянные патологические переломы костей без видимой причины, остеоалгии. К сожалению, изначально данную патологию не распознают из-за отсутствия яркой клинической картины, отсутствия настороженностей врачей в этом направлении. Нередко первичный гиперпаратиреоз имеет латентную форму течения и до определенного момента не как себя не проявляет.
Отсутствие эффективных патогенетических методов терапии оставляет хирургическое удаление патологических околощитовидных желез един­ственным приемлемым видом лечения. В центре хирургии щитовидной железы более чем 40 летний опыт хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Заболевание встречается в возрасте 20—50 лет, чаще у женщин. Развиваются общая мышечная слабость, утомляемость, гипотония мышц верхних и нижних конечностей, боли в стопах, жажда, расшатывание и выпадение зубов, похудание. По мере развития заболевания выявляется преимущественное поражение той или иной системы.

 При костной и смешанной формах основные симптомы:

• Боль в костях, усиливающаяся при движении;
• Длительно заживающие малоболезненные переломы (чаще бедренных, тазовых, плечевых костей, ребер);
• Образование ложных суставов;
• Деформация скелета;
• Уменьшение роста.

Выделяют две формы гиперпаратиреоидной остеодистрофии — фиброзно-кистозный остеит и педжетоидную и две стадии — остеопоротическую и кистозную.
На рентгенограммах выявляются системный остеопороз (в первую очередь в трубчатых костях, черепе и реже позвоночнике), субпериостальная резорбция в основных и средних фалангах пальцев. Концевые фаланги имеют фестончатый вид. При кистозной стадии развиваются кисты, чаще в бедренной кости, костях таза, предплечья, плеч, голени. Необходимо подчеркнуть, что около 35% пациентов были направлены к нам травматологами в связи с множественными патологическими переломами, причем как правило изначально при трепанбиопсии места перелома был выставлен диагноз опухоли различной гистологической структуры и лишь при повторных переломах и тщательном дообследовании ставился диагноз первичного гиперпаратиреоза. Не в одном случае мы не наблюдали смешанной, абдоминальной или почечной формы гиперпаратиреоза.
Во всех случаях была обнаружена увеличенная 1-3 паращитовидных желез с гормональной гиперфункцией. После проведенного оперативного лечения, больные в удовлетворительном состоянии выписывались из отделения, при дальнейшем наблюдении в отдаленные сроки рецидивов не было, отмечалась консолидации патологических переломов.