Лечение холедохолитиаза

 Лапароскопические технологии в лечении холедохолитиаза

Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. До 10 — 15% взрослого населения страдают данным заболеванием. Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) [1]. Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% — 45% больных [2].
Современный подход к проблеме адекватной билиарной декомпрессии основан на приоритетном использовании миниинвазивных технологий, позволяющих дренировать желчное дерево. Многие заболевания билиарного тракта в настоящее время успешно могут быть подвергнуты эндоскопическому лечению, однако новые методики требуют детализации техники и изучения результатов. Стремительное развитие медицинских технологий позволяет снизить инвазивность и повысить результативность диагностического этапа в планировании лечебного протокола, но остаются нерешенными вопросы рационального их применения и интерпретации данных в решении тактических вопросов [3-6].

 Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения 58 пациента находившиеся на стационарном лечении в отделе абдоминальной хирургии и политравмы ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» с 2009-2012года с калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом.
Из 58 пациентов камни желчных протоков были у 11 (18,9%) мужчин и 47 (81,1%) женщин. Возраст пациентов колебался от 19 до 70 лет. Средний воз­раст на период лечения составил 58,4 ± 12,5 лет, в значительном большинстве преобла­дали больные в возрасте от 41 до 70 лет. В каждой из возрастных групп значи­тельное большинство составляли женщины.
Среди осложнений острого холецистита и холедохолитиаза синдром Мириззи имелся у двух больных, бескаменный острый холецистит с холедохоли­тиазом — также у двух человек.
В 38,1% случае выявлены одиночные камни холедоха, в остальных — мно­жественные конкременты. 85,7% больных имели сопутствующие заболевания
Методика проведения операции состоит в следующем. Операционный доступ осуществляется из пяти разрезов передней брюшной стенки, через которые проводим троакар с оптической системой и инструментами. Для уменьшения влияния пневмоперитонеума на гемодинамику у пожилых пациентов или с сопутствующей субкомпенсированной сердечной патологией, операции выполняем при внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт. ст. Для улучшения доступа к элементам гепатодуоденальной связки, операционный стол наклоняем на 15-20 градусов влево, а его головной конец приподнимается на 20-25 градусов. Троакар №1 (10 мм.) используем для введения лапароскопа, при этом используется скошенная 30 градусная оптика. Эпигастральный (троакар № 2 — 10 мм.) используем для введения «рабочих» инструментов — диссектора, ротикулятора, иглодержателя. Через троакар №3 (5 мм.) вводим диссектор, катетер Фогарти, корзинку’ Дормиа, трубку для отмывания конкрементов. Троакар №4 (5 мм.) используем для введения зажима, осуществляющего тракцию желчного пузыря и дренирования брюшной полости. Троакар №5 (5мм.) используем для введения холедохзоскопа или катетера для дренирования общего желчного протока, введения эндопетли. Холедохоскопия выполнялась холедохоскопом фирмы “Olympus” CHP 20 с диаметром рабочей части 5 мм. и рабочим каналом 2,5 мм.

 Результаты исследования

После экспозиции желчного пузыря выделяли и вскрывали пузырный проток, в его просвет вводили холангиоскоп или при необходимости холангиографический катетер, подшивали его одним швом. Дистальный отдел пузырного протока клипировали. Пузырный проток пересекали, культю перевязывали эндопетлей. Проводили лапароскопическую интраоперационную холангиоскопию или холангиографию. При этом оценивали размеры печеночного дерева, общего печеночного и общего желчного протоков, особенно его терминальный отдел. В случае отсутствия патологии, операцию заканчивали ЛХЭ. Дренаж в общем желчном протоке оставляли для профилактики возможного развития острого панкреатита в послеоперационном периоде, на фоне введения контрастного вещества. В последующем его удаляли на 4-5 сутки. Таких больных было 37 (63,8%).
В 14 (24,1%) случае, когда не удалось катетеризировать пузырный проток из-за его рубцово-спаечной деформации, холедохоскоп и дренаж устанавливали через холедохотомическое отверстие по А. А. Вишневскому. В 2 случаях при холангиографии получили ложноположительные результаты. Холедохотомия и холедохоскопия конкрементов не выявила. Операцию завершили ушиванием холедохотомического отверстия и оставлением дренажа.
В случае наличия конкрементов четко определялась их тень по дефекту заполнения и характерному обтеканию контрастом. При стриктурах терминального отдела общего желчного протока наблюдали, характерное сужение в его дистальной части по типу «писчего пера», в некоторых случаях контрастирование панкреатического протока и нарушение пассажа контраста в ДПК, вплоть до полного блока.
После получения данных о патологии внепеченочных желчных протоков принимали решение о дальнейшей тактике и объеме оперативного вмешательства.
В случае подтверждения холедохолитиаза и расширении общего желчного протока более 8 мм выполняли холедохотомию. После рассечения брюшины, покрывающей переднюю стенку холедоха, вскрывали его в супрадуоденальной части при помощи ножниц. Длина разреза колебалась, как правило, от 1,0 до 1,5 см и зависела от размера конкрементов. Извлечение камней из холедоха выполняли несколькими способами. При удалении крупных камней, располагающихся в супрадуоденальной части холедоха, применяли метод осторожного «сцеживания» с помощью диссектора. Эти камни хорошо контурируются через стенку холедоха, поэтому холедохолитотомию старались проводить непосредственно над конкрементом и последний выдавливали в образовавшееся отверстие. Множественные камни, слепки замазки извлекали зажимом-ротикулятором. Конструкция зажима-ротикулятора, выпускаемого фирмой «Auto Suture», дает возможность поворачивать его рабочую часть почти под прямым углом, что позволяет хорошо адаптировать инструмент для извлечения конкрементов по оси холедоха как вверх, так и вниз, в сторону ДПК. Камни к холедохотомическому отверстию смещали зондом Фогарти или корзиной Дормиа. Малоподвижные камни дистального отдела холедоха, недостижимые ротикулятором, вымывали напряженной струей физраствора через трубку, введенную через холедохотомическое отверстие. Подошедшие к отверстию конкременты удаляли. Контроль санации общего желчного протока осуществляли проведением холедохоскопии.
Для ушивания раны общего желчного протока использовали обвивной викриловый шов. После проверки герметичности ушивания холедохотомического отверстия, путем введения в дренажную трубку физиологического раствора, производили холецистэктомию по стандартной методике. Операцию завершали обязательным дренированием подпеченочного пространства.
Размер конкрементов варьировал от 3-5 мм у 15 пациентов (25,8%), 5-8 мм у 34 пациентов (58,7%) и 8-12 мм у 9 пациентов (15,5%). Причем локализация конкрементов в одной анатомической области было в 35 случаях (60,3%), в нескольких (дистальная часть холедоха и печеночных протоках) у 12 пациентов (20,7%). Следует отметить, что в преимущественное число конкрементов локализовалось в дистальной части холедоха, а именно у 47 пациентов (81%). В остальных 11 случаях, кокременты локализовались в следующих анатомических областях желчной системы: 6 (10,3%) в области впадения пузырного протока в холедох, 3 (5,2%) в правом печеночном протоке и 2 (3,4%) в левом печеночном протоке. Холангит наблюдался у 32 пациентов (55,2%). В 9 случаях (15,5%) мы встретились со стенозом терминального отдела холедоха. При такой интраоперационной ситуации перед нами стоял вопрос о функциональной или другой природе происхождения, для дифференциальной диагностики мы использовали внутривенное введение 0,1 – 0,15мл 0,1% раствора изокета, если в течении 10 минут происходило расширение сфинктера Одди, то мы расценивали это, как функциональный спазм, если нет, то вводили зонд Фогарти и расширяли терминальную часть холедоха. Адекватность дилатации расценивали с помощью интраоперационной холедохографии. Наблюдалось два осложнения (3,4%) – желчеистечение по улавливающим дренажам, не потребовавших дополнительных манипуляций, самостоятельно прекратившееся на 5 сутки. Летальных исходов у больных после лапароскопических вмешательств не было.

 Выводы

Лапароскопические методики лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом являются методом выбора наряду с традиционными методами лечения. Положительные результаты лечения при них отмечаются у 90,7 % больных, частота осложнений составляет 3,4%, а летальность 0%. Лапароскопическая холедохолитотомия показана при единичных конкрементах и хорошей проходимости дистального отдела холедоха.

 Литература

1. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова: В 2-х т.-СПб.: Скифия, 2003.- Т.1.- 488 с.
2. Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Зайцев Р.М. и др. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой // Хирургия.-2010.-№12.-С.82-86.
3. Александров К.Р., Туманов А.Б., Юров В.Б., Илларионов И.Ю. Лапароскопические операции при холецистодигестивных свищах. В кн.: Материалы конференции “Современные технологии в абдоминальной хирургии”. Москва, 26—27 декабря 2001 г. М: РНЦХ РАМН 2001.-С.11.
4. Галямова СВ., Ширинский В.Г., Галямов Э.А. и др.Осложнения при выполнении сложных эндохирургических вмешательств: состояние проблемы // Эндоскоп. Хир.-2008.-№1.-С.25-29.
5. Давыдов А.А., Давыдов М.А., Крапивин Б.В. и др.Сравнительные данные о частоте желчеистечения при лапароскопической и открытой холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями // Эндоскоп. Хир.-2002.-№2.-С.33-34.
6. Ратчик В.М. Декомпрессия билиарного тракта у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии // Арх. клин. и эксперимент. мед.- 2007.-Т.16, № 1.-С.92–94.