Доктор медицинских наук, врач-хирург - Михайличенко Вячеслав Юрьевич г. Симферополь © 2018

Щитовидная железа

 При паталогиях щитовидной и паращитовидной железы

На базе хирургического отделения оказывается консультативная и лечебная помощь при различных патологях щитовидной железы (лечение узлового и диффузно-токсического зоба, токсических аденомах, зоба Хашимото), при злокачественных опухолях щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак щитовидной железы), а также патологий паращитовидной железы. Нами выполняется весь объем оперативного вмешательства согласно международным стандартам. Мы всегда рады проконсультировать больного с теми или иным и патологиями, для выбора оптимального метода лечения.
Пациенту следует учесть, что узловые образования щитовидной железы выявляются у 1-3% лиц в возрасте около 20 лет и у 50% женщин в возрасте около 60 лет, причем рак обнаруживают у 5-7% обследованных. По данным статистического отчета о заболеваемости тиреоидной патологией в России начатой в 2000 году, установлено, что рост заболеваемости зобом происходит в основном за счет узловых его форм, а среди узлового зоба возрастает удельный вес рака щитовидной железы.

 Показанием к хирургическому лечению являются:

  • Подозрение на рак по анамнестическим или физикальным данным (возраст больного, темп роста, размеры опухоли);
  • Положительные и/или сомнительные цитологические данные, не исключающие злокачественный процесс;
  • Сдавление сосудов, трахеи и пищевода, шеи и средостения доброкачественными узловыми новообразованиями.

 Вероятность рака щитовидной и ее повышающие факторы:

  • На фоне одиночных узлов рак встречается в 5-7%, при множественных узлах — в 3-4%;
  • Изначально быстрый рост или неожиданное ускорение темпа роста узлов;
  • Увеличение лимфатических узлов на стороне новообразования;
  • Паралич голосовой связки на стороне узла, как правило протекающего с нарушением фонации.

Таким образом, возникает вопрос «Зачем носить в своем организме бомбу, которая рано или поздно взорвется?» и здесь необходимо четко определиться что делать и как себя дальше вести при наличии той или иной патологии. Щитовидная железа не повод для шуток! Поэтому мы всегда рады проконсультировать наших пациентов и помочь выбрать оптимальный вариант лечения и наблюдения.

Узловой зоб IV стадии

Узловой зоб IV стадии

Синдром верхней полой вены при загрудинном зобе III стадии

Синдром верхней полой вены при загрудинном зобе III стадии

Загрудинный зоб справа III стадии

Загрудинный зоб справа III стадии

Загрудинный зоб слева II стадии

Загрудинный зоб слева II стадии

Рентгенография грудной клетки  у пациентки с загрудинным зобом III cтадии

Рентгенография грудной клетки у пациентки с загрудинным зобом III cтадии

 КТ у пациентки с загрудинным зобом III cтадии

КТ у пациентки с загрудинным зобом III cтадии

 Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз – заболевание, характеризующееся гиперпродукцией паратгормона гиперплазированными или опухолевыми изменениями околощитовидной железы. Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
Первичный гиперпаратиреоз является следствием идиопатической гиперплазии или опухолевой трансформации паращитовидных желез. Может быть наследственно обусловленный в составе МЭН синдрома.

 Показания к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза:

  • Повышение уровня кальция крови на 0,25 ммоль/л выше нормы (2,2-2,75ммоль/л).
  • Суточная секреция кальция с мочой более 400 мг.
  • Снижение клиренса креатинина на 30%.
  • Снижение минеральной плотности костей в стандартных зонах более чем на 2SD по сравнению с нормой.
  • Пациентам моложе 50 лет.
  • Больным длительное наблюдение которых невозможно или нежелательно.

Вторичный гиперпаратиреоз – это гиперплазия и гиперфункция паратиреоидной ткани, всегда обусловленная длительно существующей гипокальциемией, причиной которой в большинстве случаев является хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии и реже при синдроме мальабсорбции.
Третичный гипепаратиреоз – возникает на фоне вторичного гиперпаратиреоза в виде аденоматозной трансформации гиперплазированных околощитовидных желез.

 Показанием к хирургическому лечению вторичного и третичного гиперпаратиреоза:

  • Тяжелый прогрессирующий фиброзный остеит (костные боли и/или переломы), рефрактерный к консервативному лечению.
  • Гиперкальциемия выше 2,6 ммоль/л с развитием третичного гиперпаратиреоза.
  • Нарастание активности щелочной фосфатазы.
  • Повышение уровня паратгормона выше 600 пмоль/л.
  • Появляется упорный кожный зуд в сочетании с гиперкальциемие и/или гиперпаратиренемией выше 300 пмоль/л.
  • Персистирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на попытки контролировать уровень фосфата плазмы.

 Оперировать околощитовидные железы с третичным гиперпаратиреозом рационально до появления тяжелых костных изменений, осложненных переломами костей, обездвиживающих и без того тяжелую участь таких пациентов.

Как правило к постановке диагноза «гиперпаратиреоз», приводят постоянные патологические переломы костей без видимой причины, остеоалгии. К сожалению, как правило, изначально данную патологию не распознают из-за отсутствия яркой клинической картины, отсутствия настороженностей врачей в этом направлении. Нередко первичный гиперпаратиреоз имеет латентную форму течения и до определенного момента не как себя не проявляет. Частота новых случаев первичного гиперпаратиреоза не превышает в Украине 150-200 случаев в год (в близких по количеству населения развитых странах — 50-60 тысяч и в США — 100 тысяч). Для того чтобы изменить существующую плачевную ситуацию с диагностикой и лечением первичного гиперпаратиреоза в РФ (по мнению ведущих эндокринологических центров страны), необходимо глубоко проанализировать не только современные возможности диагностики и лечения болезни, но и заглянуть в историю проблемы, изучить патогенез заболевания, другие причины гиперкальциемии, вопросы дифференциального диагноза стертых клинических случаев, Отсутствие эффективных патогенетических методов терапии оставляет хирургическое удаление патологических образований единственным приемлемым видом лечения. В плане лечения патологических переломов при гиперпаратиреозе, очень важно сотрудничество эндокринного хирурга и травматолога, позволяющего максимально восстановить физически и социально пациента.

Признаки поражения скелета при первичном гиперпаратиреозе

Рентгенологические признаки поражения скелета при первичном гиперпаратиреозе (остеолиз височной кости слева округлой формы до 3 см, с относительно четкими контурами)

Аденома паращитовидной железы слева

УЗИ-картина аденомы паращитовидной железы слева у больного с вторичным гиперпаратиреозом.

Аденома паращитовидной железы справа

УЗИ-картина аденомы паращитовидной железы справа у больного с вторичным гиперпаратиреозом

Удаленный препарат право и левой нижних паращитовидных желез

На этой фотографии представлены удаленные препараты право и левой нижних паращитовидных желез

 Узловые образования

Узловые образования щитовидной являются наиболее частыми проявлениями тиреоидной патологии. Согласно эпидемиологическим исследованиям пальпируемые узлы в щитовидной железе (ЩЖ) определяются у 2-8% населения разных стран, при этом от 5 до 24% из них имеют злокачественную природу. Поскольку рак щитовидной железы (РЩЖ) в своём развитии имеет длительный, клинически латентный период, правильный выбор тактики лечения требует точной верификации характера патологического процесса в щитовидной.
Современное состояние вопросов лечения опухолей ЩЖ определяет две важнейшие задачи, от решения которых в итоге зависит длительность выживания этой категории больных: ранняя диагностика, а также выбор метода и оптимального объема хирургического вмешательства. Помните, щитовидная железа не терпит отлагательств и промедлений! Очень важно своевременно обратиться за помощью к квалифицированному хирургу.

 Диагностика

Своевременная диагностика узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ) весьма трудна, что обусловлено рядом объективных и субъективных причин. Щитовидная железа требует особого подхода при диагностике заболеваний. Трудности диагностики заболеваний щитовидной железы обусловлены неспецифичностью клинических проявлений, раком щитовидной железы, вариабельностью его течения, а также недостаточной разрешающей способностью современных методов исследований. Современные высокотехнологичные диагностические методики, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), цветное допплеровское картирование (ЦДК), термография, ультрасонография, гормонодиагностика заболеваний щитовидной железы и др., не позволяют до конца решить проблему дифференциальной диагностики узловых образований и раннего рака щитовидной железы.
Несомненно, что на современном этапе развития эндокринной хирургии для успешного лечения узловых образований щитовидной в первую очередь необходимо иметь адекватную информацию об их морфологической структуре. По данным ВОЗ заболеваемость раком щитовидной железы за последнее десятилетие возросло в 2 раза и составляет 0,5 до 2-3% от всех новообразований.
Учитывая имеющиеся трудности, дифдиагностика узловых образований щитовидной железы должна быть комплексной. Кроме клиники заболевания в этот комплекс должны быть включены морфологическое исследование, радиоизотопное сканирование, ультразвуковая диагностика, тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия (ТАПБ), срочная интраоперационная биопсия с гистологическим экспресс-исследованием. Для оценки распространенности опухолевого поражения при раке щитовидной железы могут быть использованы рентгенологическое исследование трахеи, гортани, пищевода, средостения и легких, при показаниях фиброларингоскопия и трахеоскопия.
Современная комплексная диагностика не предполагает обязательного использования всего арсенала диагностических методов. В каждом конкретном случае квалифицированный врач определяет те диагностические методы, которые позволяют получить максимально достоверный диагноз. Врач должен иметь полное представление о диагностических возможностях того или иного метода, а при планировании обследования четко определить вопросы, которые он хочет разрешить. Такой подход позволяет рационально сбалансировать объем диагностических процедур и определить рациональную их последовательность.
Одной из поставленных задач работы являлась оптимизация диагностики узловых новообразований щитовидной железы. С этой целью нами проведен анализ диагностических мероприятий выполненных нашим пациентам.
Из 545 обследованных нами больных доброкачественные узловые образования, подтвержденные гистологическим исследованием имели место в 380 случаях, что составило 69,7%. Рак щитовидной железы гистологически установлен у 165 больного, соответственно, в 30,3% случаев.
При сопоставлении диагнозов, установленных по клиническим признакам, с окончательными гистологическими диагнозами — диагноз при доброкачественном узлообразовании в щитовидной железе гистологически подтверждён у 380 больных, а РЩЖ у 165 пациента.

 Рак

Рак щитовидной железы по клиническим признакам был заподозрен у 90 больных из 165, в 54,5% наблюдений.
Трудности клинической диагностики были обусловлены тем, что нами в 79,4% больные исследованы с ранними стадиями РЩЖ – T1NoMo — T2NoMo, а также сочетанием РЩЖ с фоновой патологией в 115 наблюдениях (70%). Размеры узлового образования не могли использовать в качестве диагностически значимого показателя при дифференциации природы узлового образования. К примеру мы приводим два случая с 4-5 степенью увеличения ЩЖ при различной патологии (Рис. 1, 2). Причем следует отметить, что папиллярно-фолликулярный РЩЖ чаще встречается в узлах диаметром 1-1,5см ( в 78,2%), а в 21,8% в узлах более 2 см.

Рак щитовидной железы IV стадии

Рак щитовидной железы IV стадии

 Околощитовидная железа. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз — эндокринное заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или не­скольких околощитовидных желез, приводящее к нерегулируемой гиперсе­креции паратгормона, гиперкальциемии и ряду патологических изменений в органах-мишенях, прежде всего костях и почках. Как правило к постановке диагноза «гиперпаратиреоз», приводят постоянные патологические переломы костей без видимой причины, остеоалгии. К сожалению, изначально данную патологию не распознают из-за отсутствия яркой клинической картины, отсутствия настороженностей врачей в этом направлении. Нередко первичный гиперпаратиреоз имеет латентную форму течения и до определенного момента не как себя не проявляет.
Отсутствие эффективных патогенетических методов терапии оставляет хирургическое удаление патологических околощитовидных желез един­ственным приемлемым видом лечения. В центре хирургии щитовидной железы более чем 40 летний опыт хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Заболевание встречается в возрасте 20—50 лет, чаще у женщин. Развиваются общая мышечная слабость, утомляемость, гипотония мышц верхних и нижних конечностей, боли в стопах, жажда, расшатывание и выпадение зубов, похудание. По мере развития заболевания выявляется преимущественное поражение той или иной системы.

 При костной и смешанной формах основные симптомы:

  • Боль в костях, усиливающаяся при движении;
  • Длительно заживающие малоболезненные переломы (чаще бедренных, тазовых, плечевых костей, ребер);
  • Образование ложных суставов;
  • Деформация скелета;
  • Уменьшение роста.

Выделяют две формы гиперпаратиреоидной остеодистрофии — фиброзно-кистозный остеит и педжетоидную и две стадии — остеопоротическую и кистозную.
На рентгенограммах выявляются системный остеопороз (в первую очередь в трубчатых костях, черепе и реже позвоночнике), субпериостальная резорбция в основных и средних фалангах пальцев. Концевые фаланги имеют фестончатый вид. При кистозной стадии развиваются кисты, чаще в бедренной кости, костях таза, предплечья, плеч, голени. Необходимо подчеркнуть, что около 35% пациентов были направлены к нам травматологами в связи с множественными патологическими переломами, причем как правило изначально при трепанбиопсии места перелома был выставлен диагноз опухоли различной гистологической структуры и лишь при повторных переломах и тщательном дообследовании ставился диагноз первичного гиперпаратиреоза. Не в одном случае мы не наблюдали смешанной, абдоминальной или почечной формы гиперпаратиреоза.
Во всех случаях была обнаружена увеличенная 1-3 паращитовидных желез с гормональной гиперфункцией. После проведенного оперативного лечения, больные в удовлетворительном состоянии выписывались из отделения, при дальнейшем наблюдении в отдаленные сроки рецидивов не было, отмечалась консолидации патологических переломов.

Добавить комментарий

 * 

 * 

Щитовидная железа